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法人代表

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情

况

所需   信息  内容  描述

信息名称

信息索引号

信息文号

或者其他特征描述：

申请答复部门（单位）

提供  方式

□ 书面   □ 电子邮件   □ 其他：                    

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式     

获取  方式

□ 邮寄   □ 网上获取   □ 传真    □ 自行领取/当场查阅、抄录

（备注：选择自行领取/当场查阅、抄录的，自工作人员电话或短信通知自行领取/当场查阅、抄录之日起7个工作日内未实际领取/查阅、抄录的，可通过预留通信地址或身份证载明地址邮寄送达。）  

申请人签名    或盖章

申请时间

   年    月    日